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我國變應性支氣管肺曲黴病診治專傢共識發佈
本文經《中華醫學雜志》社有限責任公司授權醫脈通，僅限於非商業應用。
變應性支氣管肺曲黴病（ABPA）是煙曲黴致敏引起的一種變應性肺部疾病，表現為慢性支氣管哮喘（簡稱哮喘）和反復出現的肺部陰影，可伴有支氣管擴張。該病相對少見，臨床上常被誤診或漏診。
為進一步提高ABPA的診斷和治療水平，推動相關領域的臨床研究，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組相關專傢制定瞭《變應性支氣管肺曲黴病診治專傢共識》。
以下主要為該專傢共識中ABPA的主要內容。
流行病學
ABPA較常發生於哮喘患者，研究顯示ABPA 在哮喘中所占比例為1.0%～3.5%。國內研究發現在連續就診的哮喘患者中2.5%為ABPA。一項系統性綜述結果顯示，在就診於呼吸專科或哮喘專科的哮喘患者中，ABPA的比例可達12.9%。除哮喘外，ABPA還可見於其他疾病。在歐美國傢，肺囊性纖維化並發ABPA相對多見，病例匯總後所得患病率為8.9% 。此外，ABPA還可發生於其他肺部疾病患者，例如支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病等。
臨床表現
ABPA的臨床表現多種多樣，缺乏特異性，主要表現為咳嗽、咳痰、喘息，還可見低熱、消痩、乏力、胸 痛等。咳棕褐色黏凍樣痰栓為特征性表現。存在支氣管擴張時，可有不同程度的咯血。少數患者可以 沒有明顯癥狀。急性加重時出現咳嗽、喘息、咯血、咳大量黃黏痰等。緩解期上述癥狀可消失或明顯減輕。
體檢時肺部可聞及濕囉音或哮鳴音。晚期患者可出現杵狀指和發紺。由於黏液嵌塞可引起肺不張甚至肺萎縮，體格檢查可發現呼吸音減弱或聞及管狀呼吸音。肺部浸潤累及肺外周時，可發生胸膜炎，吸氣時可伴胸壁活動受限和胸膜摩擦音。
實驗室檢查
一、皮膚試驗
皮膚試驗是檢測變應原簡單、快速的方法，包括點刺試驗和皮內試驗。建議首選皮膚點刺試驗，若結果陰性，可繼續進行皮內試驗，因為有的患者可能僅在皮內試驗時出現變態反應。針對煙曲黴的陽性速發型皮膚反應是診斷ABPA的必備條件之一。
二、血清學檢查
三、胸部影像學表現
ABPA常見的影像表現為肺部浸潤影或實變影，其特點為一過性、反復性、遊走性。肺浸潤呈均質性斑片狀、片狀或點片狀，部位不定，可累及單側 或雙側，上、中、下肺均可，但以上肺多見。對於ABPA具有一定特征性的表現包括黏液嵌塞、支氣管擴張、小葉中心性結節、樹芽征等。氣道黏液嵌塞在ABPA很常見，胸部高分辨CT （HRCT）上表現為指套征或牙膏征。氣道黏液栓通 常為低密度影，但約20%可表現為高密度影，即氣道內黏液栓密度高於脊柱旁肌肉的HRCT值，被認為是ABPA特征性的影像表現之一。 外周細支氣管黏液阻塞可致“樹芽征”。中心性支氣管擴張曾是ABPA的診斷標準之一，但診斷 ABPA的敏感度僅為37% ;而30%左右的ABPA隻 有周圍性支氣管擴張。因此，目前認為支氣管擴張隻是ABPA的表現之一，而非診斷所必需。
部分患者在疾病後期可出現肺部空腔、曲黴球形成及上肺纖維化，提示並發慢性肺曲黴病。
四、血嗜酸粒細胞計數
患者常有外周血嗜酸粒細胞計數升高，但對ABPA於診斷ABPA的敏感性和特異性不高。
五、痰液檢查
痰液（特別是痰栓）顯微鏡檢查可發現曲黴菌絲，偶而可見到分生孢子，嗜酸粒細胞常見，有時可見夏科-萊登（Charcol-Leyden)結晶。
六、肺功能檢查
對有反復呼吸道癥狀的患者，肺通氣功能和支氣管舒張（或激發)試驗有助於診斷哮喘，評價肺功能受損狀況。
七、病理學檢查
ABPA的診斷一般不需要進行肺組織活檢，但對於不典型的病例，肺活檢有助於除外其他疾病例如肺結核、肺部腫瘤等。
ABPA的診斷
診斷ABPA通常根據相應的臨床特征、影像表現和血清學檢查結果，包括：（1）哮喘病史；（2）血清TIgE升高（通常＞1000U/ml）；（3）血清曲黴sIgE升高；（4）皮膚試驗曲黴速發反應陽性；（5）血清曲黴sIgG升高和（或）沉淀素陽性；（6）胸片或肺部CT顯示支氣管擴張。其他有助於診斷的臨床特征或輔助檢查還包括咳私液栓，外周血．嗜酸粒細胞增多，胸片或肺CT顯示片狀遊走性陰影、黏液嵌塞征，痰培養曲黴陽性。
在2013年國際人和動物真菌學會（ISHAM）專傢組提出的ABPA診斷標準的基礎上，結合我國的疾病分佈特點和臨床實際情況，形成新的診斷標準。
診斷ABPA須具備第1項、第2項和第3項中的至少2條（表1）。
1．相關疾病：（1）哮喘，特別是難治性哮喘或重癥哮喘；（2）其他疾病：支氣管擴張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化等。
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2．必需條件：同時具備（1）血清煙曲黴sIgE水平升高（ 0.35kUA/L）或煙曲黴皮試速發反應陽性；（2）血清TIgE水平升高（ 1000U/ml)，如果滿足其他條件， 1000U/ml也可考慮診斷。
3．其他條件：（1）外周血嗜酸粒細胞＞0.5×109/L；使用激素者可正常，以往的數據可作為診斷條件；（2）影像學與ABPA一致的肺部陰影：一過性病變包括實變、結節、牙膏征或手套征、遊走性陰影等，持久性病變包括支氣管擴張、胸膜肺纖維化等；（3）血清煙曲黴sIgG抗體或沉淀素陽性；
疾病分型：肺部HRCT顯示中心性支氣管擴張或支氣管黏液栓，即支氣管擴張型ABPA（ABPA-B)；如無支氣管擴張，則診斷為血清型ABPA(ABPA-S）。
當臨床考慮ABPA、擬行有關診斷檢查時，建議首先進行血清曲黴sIgE測定和（或）曲黴皮試（前者更敏感）。如果其中之一陽性，應進一步檢測血清TIgE，如＞1000U/ml，進而行胸部CT、外周血嗜酸粒細胞計數、曲黴sIgG測定等。
自然病史和分期
根據臨床表現、血清學和影像學檢查，ABPA的自然病程可分為Ⅰ～Ⅴ期，對於評價患者個體的疾病狀況和轉歸有幫助。
Ⅰ期：新發的、活動性ABPA；
Ⅱ期：臨床和血清學緩解期；
Ⅲ期：復發性活動性ABPA；
Ⅳ期：慢性激素依賴性哮喘；
Ⅴ期：進行性炎癥和氣道擴張引起的纖維一空洞病變，可導致進展性呼吸衰竭和死亡。
需要指出的是，ABPA的病程不一定按照上述順序演變；在患者就診時，也難以預料是否會進入緩解期，是否會復發，抑或持續進展。一般認為早期診斷和治療可降低末來疾病進展的風險。
ABPA的治療
ABPA的治療目標包括控制癥狀，預防急性加重，防止或減輕肺功能受損。治療藥物在抑制機體曲黴變態反應的同時，清除氣道內曲黴定植，防止支氣管及肺組織出現不可逆損傷。
1. 避免變應原接觸
ABPA患者應盡量避免接觸曲黴等變應原，脫離過敏環境對於控制患者癥狀、減少急性發作非常重要。
2. 激素
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口服激素是治療ABPA的基礎治療，不僅抑制過度免疫反應，同時可減輕曲黴引起的炎癥損傷。早期應用口服激素治療，可防止或減輕支氣管擴張及肺纖維化造成的慢性肺損傷。絕大多數ABPA患者對口服激素治療反應良好，短時間內癥狀緩解、肺部陰影吸收。口服激素的劑量及療程取決於臨床分期。
對於Ⅰ期和Ⅲ期患者，通常使用的潑尼松起始劑量為0.5mg/kg，1次/d，2周；繼以0.25mg/kg，1次/d，4～6周。然後根據病情試行減量，一般每2周減5～10mg，建議采用隔日給藥方法。
治療時間依據疾病嚴重程度不同而有所差異，總療程通常在6個月以上。對於Ⅳ期患者，可能需要長期口服小劑量激素維持治療。
吸入激素（ICS）不作為ABPA的首選治療方案，單獨使用ICS並無臨床獲益。但對於全身激素減量至≤10mg/d（潑尼松當量）的患者，聯合使用ICS可能有助於哮喘癥狀的控制，同時可減少全身激素用量。
3. 抗真菌藥物
抗真菌藥物可能通過減少真菌定植、減輕炎癥反應而發揮治療作用；對於激素依賴患者、激素治療後復發患者，建議使用。
依曲康唑成年患者通常用量為200mg，口服，2次/d，療程4～6個月；如需繼續用藥，亦可考慮減至200mg，1次/d，4～6個月。
伊曲康唑不良反應少見，包括皮疹、腹瀉、惡心、肝毒性。建議用藥期間監測肝功能。
對於伊曲康唑治療無改善的患者，換用伏立康唑仍可見效。
伏立康唑的用法用量：200mg，口服，1次/12h（體質量≥40kg），或100mg，口服，1次/12h（體質量＜40kg）。療程同伊曲康唑。
4. 其他藥物
重組人源化IgE單克隆抗體—奧馬珠單抗治療可改善癥狀，減少急性發作和住院次數，改善肺功能，減少口服激素劑量。但報道資料多為個例經驗和小樣本研究，目前暫不推薦常規使用。
病情監測和預後
ABPA患者接受治療後，最初每6～8周隨訪1次，評估癥狀、血清TIgE水平、胸片、肺功能等。癥狀緩解，肺部陰影消失，外周血嗜酸粒細胞降低，血清TIgE降低並穩定，可視為病情緩解。TIgE水平是反映疾病活動性的重要指標，治療目標是使TIgE水平下降35％～50％以上；在ABPA患者TIgE水平很難恢復到正常范圍。
一般Ⅰ期或Ⅲ期患者每6～8周監測TIgE，以後每2個月復查1次；完全緩解後，每6個月至1年復查1次。在這一過程中，根據臨床緩解情況，確定每一患者個人的TIgE基線值；若TIgE較基線水平升高＞2倍，即使沒有出現臨床癥狀及肺部浸潤影等改變，也提示疾病復發。
肺功能檢查可以評估患者肺通氣功能受損程度，建議侮年至少復查1次。ABPA如能早期診斷並規范治療，病情可緩解並長期控制，預後較好。即使大多數Ⅴ期患者，其病情也可以穩定數年，但肺功能受損嚴重[第一秒用力呼氣容積（FEV1） 0.8L]的患者預後較差。ABPA遠期並發癥包括嚴重氣流受限、肺不張、侵襲性肺曲黴病及肺纖維化。
內容來源：中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.變應性支氣管肺曲黴病診治專傢共識.中華醫學雜志.2017,97(34):2650-2656.
(本網站所有內容，凡註明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明“來源：醫脈通”。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)
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自然病史和分期
根據臨床表現、血清學和影像學檢查，ABPA的自然病程可分為Ⅰ～Ⅴ期，對於評價患者個體的疾病狀況和轉歸有幫助。
Ⅰ期：新發的、活動性ABPA；
Ⅱ期：臨床和血清學緩解期；
Ⅲ期：復發性活動性ABPA；
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ABPA的治療目標包括控制癥狀，預防急性加重，防止或減輕肺功能受損。治療藥物在抑制機體曲黴變態反應的同時，清除氣道內曲黴定植，防止支氣管及肺組織出現不可逆損傷。
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3. 抗真菌藥物
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4. 其他藥物
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ABPA患者接受治療後，最初每6～8周隨訪1次，評估癥狀、血清TIgE水平、胸片、肺功能等。癥狀緩解，肺部陰影消失，外周血嗜酸粒細胞降低，血清TIgE降低並穩定，可視為病情緩解。TIgE水平是反映疾病活動性的重要指標，治療目標是使TIgE水平下降35％～50％以上；在ABPA患者TIgE水平很難恢復到正常范圍。
一般Ⅰ期或Ⅲ期患者每6～8周監測TIgE，以後每2個月復查1次；完全緩解後，每6個月至1年復查1次。在這一過程中，根據臨床緩解情況，確定每一患者個人的TIgE基線值；若TIgE較基線水平升高＞2倍，即使沒有出現臨床癥狀及肺部浸潤影等改變，也提示疾病復發。
肺功能檢查可以評估患者肺通氣功能受損程度，建議侮年至少復查1次。ABPA如能早期診斷並規范治療，病情可緩解並長期控制，預後較好。即使大多數Ⅴ期患者，其病情也可以穩定數年，但肺功能受損嚴重[第一秒用力呼氣容積（FEV1） 0.8L]的患者預後較差。ABPA遠期並發癥包括嚴重氣流受限、肺不張、侵襲性肺曲黴病及肺纖維化。
內容來源：中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.變應性支氣管肺曲黴病診治專傢共識.中華醫學雜志.2017,97(34):2650-2656.
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